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Sexe                       …………….

Activité                   …………………………

Adresse                rue………………….n. civique………..cap…..ville……………..nation………..

Tel., cell., e-mail   tel……………………cell……………………e-mail………………………..

Motivations pour l’inscription

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Personnes connues dans le réseau

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(*) Attention: cette inscription est valable comme sympathizant et/ou souteneneur. Pour devenir associé on doit faire une demande formale au comité de gestion de Amistrada avec un autre formulaire